Cenário PwC

Com cenário de prejuízos bilionários, inteligência artificial é solução de combate a fraudes na Saúde do Brasil, mostra PwC.

Tecnologia analisa de forma mais ágil múltiplos logins e acessos e ajuda a bloquear algoritmos de cibercriminosos.

Dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) indicam que as fraudes no setor da Saúde no Brasil podem custar quase R$ 20 bilhões às operadoras e elevar em cerca de um terço os custos médicos para os pacientes. Diante desse cenário, a inteligência artificial (IA) já tem se mostrado uma forte aliada no combate e prevenção desse tipo de ocorrência no país e no mundo. A constatação vem do material “Prevenção e detecção de fraudes na indústria da Saúde”, da PwC Brasil. 

De acordo com o documento, entre os principais tipos de fraude estão uso de dados pessoais de terceiros, empréstimo de carteirinha, fracionamento de recibo, reembolso assistido ou auxiliado, falso estado clínico, golpes virtuais e informações falsas na contratação. Em muitos casos, os infratores falsificam documentos, alegam tratamentos e consultas que nunca existiram e tentam receber um ressarcimento indevido. 

Ao usar a IA, principalmente na área de reembolsos, é possível identificar com rapidez atividades suspeitas, múltiplos logins ou mesmo acessos a partir de regiões distantes. A tecnologia permite ainda bloquear algoritmos criados por cibercriminosos que tentam copiar perfis e comportamentos dos beneficiários para fraudar os sistemas das operadoras. 

“As operadoras de saúde precisam começar a usar a inteligência artificial com rapidez, mas com muita cautela. Para que isso seja uma oportunidade e não um risco, a ética e responsabilidade devem andar lado a lado com a nova tecnologia. O uso do deep learning e cruzamento de dados no setor é imprescindível, já que eles têm o potencial de trazer muitos benefícios em relação à segurança da saúde”, diz o sócio da PwC Brasil Rodrigo Provazzi. 

Ainda conforme a consultoria, esquemas sofisticados, envolvendo bancos digitais ou empresas de fachada, têm sido mais comuns. Por muitas vezes, essas atividades criminosas acabam sendo descobertas após meses ou anos, o que leva a um prejuízo ainda mais expressivo. Soma-se ainda um contexto de custos altos, inflação e prejuízos financeiros das operadoras brasileiras. Nessa condição, as empresas de planos de saúde têm buscado de forma mais intensa uma maior eficiência operacional. 

“É preciso uma união mais forte do setor da Saúde para superar os desafios de todo o ecossistema. A interoperabilidade pode ser uma peça-chave para transformar e racionalizar custos, além de melhorar a satisfação dos beneficiários e prevenir infrações”, comenta Bruno Porto, sócio e líder de Saúde da PwC Brasil. 

Por onde começar: Para além do diagnóstico, o material organizado pela PwC orienta para uma gestão de combate e prevenção a fraudes. Segundo a firma, o setor da Saúde precisa, de forma prioritária, se ater a duas frentes. A primeira delas é a identificação de processos, pela qual serão feitos o levantamento de riscos e exposições, o detalhamento de cenários para materialização e a definição de cenários prioritários. Depois, vêm as ações de aculturamento e a gestão das mudanças, com criação de programas de gerenciamento de fraudes, construção de controles internos e implementação de indicadores. A IA pode integrar essas frentes com análises ágeis para facilitar a tomada de decisão.